■PADIコースご予約フォーム■ダイビングツアーのご予約はこちらからご予約ください。またお急ぎの方は電話03-5385-1126まで営業時間中に御連絡ください。どなた様も *PADI病歴書 　*申込規定 をご覧ください。確認した上でお申込みください。*ご送信頂いた個人情報はご予約以外の目的での使用はございません。*ご送信頂いた個人情報はご予約以外の目的での使用はございません。

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コース名 　 　参加者
講習希望日(開始日） 　 　
海洋講習のご送迎 　 　　　
PADI教材の受渡方法 　 受取に御来店 ご自宅に郵送する（宅配便着払）
開催事項の確認 　

指定のPADI病歴書/申込規定 を確認しました。　*PADI病歴書 　*申込規定
お名前《代表者様》 　 生年月日《西暦/月/日》
郵便番号 　 都道府県
市町村番地 　
ビルマンション名等 　
電話番号（ご自宅） 　  
電話番号（携帯） 　  必ずご記入ください。 
E-Mail 　   必ずご記入ください。
*レンタルが必要な場合記入 　 身長 cm /体重 kg/足のサイズ cm
お名前《参加者2》 　 生年月日
*レンタルが必要な場合記入 　 身長 cm /体重 kg/足のサイズ cm

その他のご希望などございましたら下記にご記入ください。

■必要事項をご記入いただき、「確認」ボタンを押してください。